Hartwig Huland, Professor für Urologie stellte fest: (Zitat) „Ohne PSA möchte heute auch keiner mehr leben. Es hat uns in der Medizin weit nach vorne gebracht.“ Seine Begründung: „Werde ein Prostatakarzinom früh entdeckt, seien die Heilungschancen gut und mit dem PSA-Test ließe es sich um Jahre früher erkennen als bei einer Tastuntersuchung“.

Dr. Klaus Koch Wissenschaftsjournalist dagegen sagt: (Zitat) „Der Schaden, den ein PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs anrichten kann, ist größer als sein Nutzen“. Seine Begründung: „Früherkennung soll Tumoren entdecken, die ohne Früherkennung zum Tode führen würden. Das Prostatakarzinom wächst aber nur langsam und viele Männer sterben mit, aber nicht an ihm. Der Test schwächelt durch seine hohe Falsch-Positiv-Rate.“

Widersprüchlicher können die Standpunkte nicht sein.

Den gesamten Artikel „Vom Sinn und Unsinn des PSA-Tests“ kannst Du hier lesen.

Auffällig ist, dass der PSA-Wert von der Medizin nach wie vor als unverzichtbar „verherrlicht“ wird und gleichzeitig die Kritik am Test wächst. Das Deutsche Ärzteblatt raegiert auf die Kritik mit Statistiken und der Feststellung auf ein Defizit an Transparenz der Mediziner im Patientengespräch. Dass die Kassen den Test nicht bezahlen, unterstreicht die Kritik am PSA-Wert deutlich.

Bedeutung des PSA-Wertes

Der PSA-Wert ist eine Momentaufnahme, welche von vielen bereits beschriebenen Faktoren abhängig ist. Grundsätzlich gilt: jede Stimulation der Prostata erhöht den PSA-Wert. Jeder PSA-Wert gibt nur einen Hinweis auf ein statistisches Risiko.

Das bedeutet aber auch: Wenn ein PSA-Wert von <1 bei einem gesunden Mann völlig normal ist und keiner weiteren Diagnose bedarf, kann dennoch statistisch ein Tumor vorhanden sein. Wenn der PSA-Wert 10 ng/ml ist, ist die statistische Wahrscheinlichkeit eines Tumors 50-75%.

Der PSA-Wert ohne zusätzliche Erkenntnis ist lediglich Grundlage für statistisch belegbare Spekulationen.

Auf jeden Fall will der Urologe den PSA-Wert zu seiner Rechfertigung für den nächsten Diagnoseschritt: die Biopsie.

Grundlage der Biopsie ist die Leitlinie der Urologie. Diese sagt, dass auf Basis des PSA-Wertes eine Biopsie durchgeführt werden soll. So wird Gewebe aus der Prostata entnommen und durch die pathologische Untersuchung das Vorhandensein von Tumorgewebe nachgewiesen. Die Leitlinie gibt 10-12 Stanzungen vor, welche durch den Darm (trans-rectal), mit lokaler Betäubung und antibitoischer Absicherung vorgenommen werden soll.

Der Grund für die Absicherung mit Antibiotikum:
Bei der durch den Darm durchgeführten Biopsie werden Keime des Darms in die Prostata verschleppt und verursachen dort eine Entzündung (Prostatitis). Leitlinienersteller und behandelnder Arzt wissen also bei dieser Vorgehensweise um das Entzündungsrisiko. Dennoch wird der transrektale Weg zur Entnahme des Gewebes vorgegeben. Für den Patienten gibt es aber auch den schonenderen Weg: perineal, also über den Damm.

Dieser erfordert aber mehr Erfahrung des Arztes und vor allem wesentlich mehr von seiner Zeit. Bereits die Leitlinienersteller bürden damit dem Patienten eine mögliche Prostatitis durch die Biopsie auf.

Interssant, dass der Bundesverband der Selbsthilfegruppen seinen Mitgliedern empfiehlt, den Arzt vor einer Biopsie zu fragen, ob er eine perineale Prostatabiopsie im Angebot hat. Ein guter Ansatz. Hoffentlich ist der Patient konsequent genug, bei einem NEIN den Arzt oder die medizinische Einrichtung zu wechseln und sich keine transrektale Biopsie aufschwatzen zu lassen.

Tumor ist nicht gleich Tumor

Es ist bekannt, dass nicht jeder Tumor zum Tode führt und auch nicht jeder Tumor behandelt werden muss. Mit einem Tumor kann man durchaus glücklich sein und sehr alt werden. Aus diesem Grund unterscheidet die Literatur richtigerweise zwischen klinisch relevanten und klinisch nicht relevanten Tumoren.

Dann ist es soweit: Der biopsierende Arzt sitzt vor Deiner Prostata, weiß aber nicht, ob sich in der Prostata Tumorknoten befinden. Er weiß auch nicht, wieviele es sein können. Er kann auch nicht sagen, an welcher Stelle sie liegen. Nun hat er also gemäß der Leitlinie 10-12 Versuche, um behandlungswürdige Tumore wie die Nadel im Heuhaufen zu finden. Gelingt ihm dies nicht und er hält es für richtig, kommen weitere Stanzungen als Versuche hinzu.

Denkbare Szenarien zum Biopsieergebnis

1. Die Biopsie liefert einen positiven Tumorfund. Der Arzt wird eine Therapie empfehlen.
   Er tut dies, ohne aber die Feststellung treffen zu können, ob der Tumor behandlungsbedürftig ist oder nicht. Ist diese klinische Relevanz nicht gegeben, darf eine weitere Behandlung nicht stattfinden.  Weshalb? Weder der biopsierende Arzt noch der Pathologe können am entnommenen Gewebe erkennen, ob der Tumor behandelt werden mus oder nicht. Nur das Gewebe alleine lässt keinen Rückschluss auf Größe, Anzahl und Lage der Tumorknoten zu.
   
2. Die Biopsie liefert einen negativen Befund – ein vorhandener klinisch relevanter Tumorknoten wird aber übersehen. Das Ergebnis ist für den Patienten und den Arzt fatal. Manche Ärzte empfehlen ihren Patienten bereits in diesem Stadium die Totalentfernung (Prostatektomie) der Prostata.

Eine vorschnelle Entfernung der Prostata gehört zu den allseits beschriebenen Übertherapien. Fast wahnwitzig: Eine sichere Diagnose über Größe, Lage und Verbreitung eines Tumors ist erst nach einer Operation möglich. Eine OP für eine sichere Diagnose, das muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen … abnderseits kennen wir das ja schon von der BPH, wenn der operative Eingriff der TURP schon zur Diagnostik eingesetzt wird.

Die Biopsie als MRT Verhinderer

10 – 12 Stanzungen mit Lokalanästhesie und antibiotischem Schutz soll der Arzt lt. der Leitlinie vornehmen. Es dürfen auch mehr sein, wenn es nach seiner Einschätzung richtig ist. Bei erfolgloser Biopsie soll ein MRT erfolgen.

Aber: Diese Biopsien verhindern über einen Zeitraum von rund 8 Wochen ein klares MRT. Die „Flurschäden“ des mechanischen Eingriffs in die Prostata beeinträchtigen die Qualität des MRT. Somit entsteht für diese 8 Wochen nach der Biopsie für Arzt und Patient ein „Diagnosevakuum“. Erst danach wäre eine sichere Dignose mittels MRT möglich.

Was aber soll der Arzt nun machen? PSA-Wert, DRU und Biopsie haben bis jetzt Hinweise, aber noch keine eindeutige und belastbare Diagnose ermöglicht. Die Möglichkeiten des Urologen sind jetzt ausgeschöpft. Weshalb ein MRT in der Diagnose nicht vorgeschaltet wird, ist aus Patientensicht nicht nachvollziehbar und dürfte dem Umstand geschuldet sein, dass die Leitlinien federführend von Urologen erstellt werden.

Zusammengefasst

• Der PSA-Wert ist lediglich ein variabler Hinweisgeber.
• Eine Abtasten der Prostata (DRU) liefert nur Erkenntnisse über das Volumen und nur zufällig tastbare Unregelmässigkeiten an der Rückseite und Aussenseite der Prostatakapsel.
• Die Biopsie erlaubt nur eine Diagnose wenn der Urologe zufällig an der richtigen Stelle abgedrückt hat.
• Ein Röntgenbild ist medizinisch nicht indiziert und rechtlich nicht vertretbar.
• Der Ultraschall liefert Aussagen über Größe und möglicherweise über Areale mit verstärkter Durchblutung, diagnostiziert jedoch kein Karzinom.

Eine sichere Gesamtdiagnose oder deren Ausschluss für den Patienten ist also selbst mit PSA, DRU, Biopsie, Ultraschall und Röntgenbild nicht möglich. Die Biopsie selbst ist ein risikobehafteter operativer Eingriff.

Es darf auch bezweifelt werden, dass der behandelnde Arzt seiner Beratungspflicht lt. Leitline nachkommt. Dort steht eindeutig: (Zitat) „Vor der Entscheidung zur Biopsie soll der Patient in ausreichendem zeitlichen Abstand zum dem Eingriff über potenziellen Nutzen, Risiken und Konsequenzen einer Prostatabiopsie ärztlich aufgeklärt werden“.

In oben genannter Quelle steht auch: „Gibt es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgsaussichten, dann muss der Patient über alles informiert werden, was seine Entscheidung beeinflussen könnte. Dies ist vor allem dann relevant, wenn neben dem operativen Eingriff konservative Behandlungsmethoden in Betracht kommen.“
Warum steht in der Leitlinie kein Wort über die Aufklärung über Alternativen?

Im Deutschen Ärzteblatt lässt sich das Eingeständnis nachlesen, dass in der Praxis häufig nicht oder nur unzureichend aufgeklärt wird. Würde der Arzt detailliert informieren, wäre das Ergebnis: Weder der PSA-Wert noch eine Abtastung noch eine Biopsie führen zu einer klaren Diagnose.

Der Urologe müsste seine eigenen Interessen zurücknehmen und dem Patienten als die einzig vernünftige und allgemein übliche Reihenfolge für das Stellen einer Diagnose schon vor einer Biopsie, ein 3D-Mapping mittels MRT empfehlen. Dieses bildgebende Verfahren zeigt in der überwiegenden Zahl der Fälle eindeutig, ob es sich um eine BPH, eine Prostatitis oder ein Prostatakarzinom handelt und ggf. wo der Tumor liegt. Jede anschließende Behandlung ist nach einem MRT auf Fakten basierend. Dies gilt für die Vorsorge ebenso, wie bei akuten Beschwerden.

Falls mit dem MRT klinisch relevante Tumorareale diagnostiziert werden, sollte dann idealerweise auch eine MRT-gestützte Biopsie folgen.

Am Rande: Das MRT ist zwar das sicherere und obendrein preiswertere Diagnoseverfahren (€ 350-450 Selbstzahlung) gegenüber der Biopsie. Die Biopsie wird aber von den Kassen unbegrenzt erstattet.

Die Urologie schafft, was bei der Mammographie undenkbar wäre

In der Krebsvorsorge der Frau käme kein Arzt auch nur im Traum auf die Idee, das Biopsiegerät erst durch Fäkalien zu ziehen um dann blind 12 Stanzen der Brust auf Verdacht zu machen ohne eine Bildgebung vorzuschalten. Bei der Prostata soll dies aber der bessere Weg sein?

Die Fäkalien in der Prostata werden im Anschluss mittels Antibiotikum therapiert, deshalb ist das bei der Prostata kein Problem mit unsterilem Gerät zu arbeiten. Der Weg durch die Darmflora wird sogar in der Leitlinie explizit empfohlen, und nicht den sterilen Weg über den Damm!

Im Gegensatz zur Prostata wird kein anderes Organ des menschlichen Körpers blind durchsiebt, um möglicherweise einen Treffer zu landen.

Am Rande informiert: Das MRT ist zwar das ergebnissicherere, schonendere und obendrein preiswertere Diagnoseverfahren (€ 350-400 Selbstzahlung) gegenüber der Biopsie. Die Biopsie wird von den Kassen unbegrenzt erstattet.

Fachkreise kritisieren also

• den PSA-Wert, weil er nur Informationen liefert aber keine Diagnose zulässt
• die DRU, weil sie Fehlinterpretationen liefert und sich Veränderungen nur zufällig finden lassen
• die Röntgenaufnahme, weil sie keine krankhaften Veränderungen zeigt und weder medizinisch noch rechtlich die Strahlenbelastung rechtfertigt
• die Biopsie, weil sie im Idealfall zwar bösartiges Gewebe (eher zufällig) finden kann, der Fund aber keine Therapiempfehlung in Richtung einer Prostatektomie rechtfertigt.
• die Ultraschalluntersuchung, welche auch nur Informationen liefert, aber keine Therapiempfehlung erlaubt.

Der Urologe bekommt mit seinen Untersuchungen lediglich Indizien. Er kann auch bei einem positiven Biopsiergebnis die Diagnose „Prostatakarzinom“ stellen. Aber er kann niemals die fundierte Therapieempfehlung für eine Prostatektomie geben, da er nicht weiß, ob der gefundene Tumor klinisch relevant ist oder nicht. Jede Tumortherapie kann er nur unter Hinzuziehung des Radiologen einleiten.

Stellt sich also´wirklich die Frage nach der Kompetenz der Urologie in der Diagnose der Prostataerkrankungen. Nur die Tatsache, dass die Prostata in das Fachgebiet der Urologie gehört, bedeutet nicht, dort ein sog. Rundum-Sorglos-Paket zu erhalten – im Gegenteil. Am Ende bleiben eher Fragen und Unsicherheiten.

Mit der Abtastung, also der Digital Rektalen Untersuchung (DRU), möchte Dein Arzt Erkenntnisse hinsichtlich der Größe Deiner Prostata und etwaiger krankhafter Veränderungen gewinnen. Bei einem Verdacht auf eine Prostatitis macht das Sinn, weil mechanischer Druck auf die Prostata bei einer Entzündung starke Schmerzen verursacht.

Bei einer BPH lässt sich eine Vergrößerung fühlen. Allerdings ist bekannt, dass das Abtasten sehr häufig zu einer Fehleinschätzung der Größe der Prostata führt.

Bei einem Prostatakarzinom lässt sich nur fühlen, was an unnatürlichen Veränderungen auf der Aussenseite der Kapsel liegt (niemals innen) und das auch nur auf ca. einem Drittel der Oberfläche der Prostata – und das auch nur auf der Rückseite der Prostata. An die übrigen 2/3 der Prostata kommt er mit seinem abtastenden Finger überhaupt nicht ran.

Zur Verdeutlichung hier ein Bild einer Prostata. Die rote Linie ist der Bereich der abtastbar ist. Die restliche Fläche bleibt für die Abtastung ein dunkles Geheimnis. Zu sehen ist in der Mitte die Prostata, das Helle darüber ist die Blase und das Dunkle unterhalb der Prostata ist der Enddarm

Die Prostata mit ihren Erkrankungen ist ein lukratives Geschäft. Schon die BPH ist die fünftteuerste Erkrankung und das Patientenpotenzial ist unerschöpflich, da jeder Mann irgendwann von einer Veränderung der Prostata betroffen ist. Zusätzlich kommen medizinische Einrichtungen immer mehr unter Druck, wirtschaftlichen Erfolg zu erzielen.

Die Deutsche Krebsgesellschaft schreibt in Ihrem Bericht 2020 auf Seite 30 zum Thema Prostatektomie (Zitat):

„62 Zentren steigern oder halten ihre Anzahl an Prostatektomien. In den 111 Zentren, die auch im Vorjahr zertifiziert waren, stieg die Gesamtzahl der Prostatektomien um 646. 16 Zentren verfehlen die Sollvorgabe, davon 7 bereits das 2. Jahr in Folge. Die meisten Zentren identifizierten die zunehmende Konkurrenz anderer Kliniken (insbesondere wenn diese roboterunterstützte Eingriffe durchführten) und vermehrt durchgeführte nichtoperative Therapieansätze als Gründe für die Unterschreitung. Mitunter waren auch personelle Wechsel ursächlich. 6 Zentren mussten die Fallzahlen in Wiederholungsaudits nachweisen. In 4 Fällen wurden diese im Schnitt der letzten 3 Jahre erreicht. Bei 2 Zentren wurde nach einer Abwägung im Einzelfall und Nachweis eines insgesamt breiten Behandlungsspektrums des Zentrums das Zertifikat mit reduzierter Gültigkeit verlängert.“

Diese Analyse der DKG zeigt sehr deutlich:
Es gibt VORGABEN, welche von 16 Zentren nicht erfüllt wurden und das bei 7 schon im 2. Jahr in Folge. Wir sprechen hier über zertifizierte Zentren. Die Konsequenz der Zentren wird sein, die Vorgaben zu erfüllen, um ihre Zertifizierung nicht zu verlieren. Die Notwendigkeit, Fallzahlen zu generieren, hat damit sicher Vorrang vor dem Wohl des einzelnen Patienten.

Es wird auch deutlich, dass die Zentren in einem klaren Wettbewerb zueinander stehen. Dieser Wettbewerb wird durch den Einsatz von roboterunterstützten Eingriffen verschärft.

Verständlich, aber aus Sicht des Patienten bedenklich, dass in Kliniken „Zielerfüllungsgespräche“ stattfinden und die Nichterfüllung sanktioniert wird. So wird der einzelne Patient zur Fallzahl.

Gerade die roboterunterstützten Eingriffe werden zu einem Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Einrichtungen eingesetzt. Untersuchungen und Studien haben nachgewiesen, dass diese Robotertechnik (z.B. daVinci) zunächst Anschaffungskosten von gut 2 Mio Euro verursachen und die Operationswerkzeuge nur 10 mal verwendet werden können. Dagegen werden die OP Kosten um rund ein Drittel gegenüber manuellen Operationen verteuert. Der propagierte Nachweis von Vorteilen für den Patienten kann laut Studie der Oxford University nicht bestätigt worden.

Das heißt in der Sprache der Wirtschaft: Die Anschaffungkosten müssen im Laufe der Zeit amortisiert werden, ohne dabei einen wirklichen Kundennutzen zu generieren. Der studierte Mediziner ist damit Verkäufer seiner medizinischen Einrichtung – auch gegen seine Überzeugung.

Das seit diesem Jahr gültige Krankenhaus Strukturgestz (KHSG) wird diese Situation noch verschärfen. Einserseit fließt viel Fördergeld für Innovationen, andererseits müssen Einrichtungen deshalb noch viel stärker, als schon jetzt auf Ertrag achten.

Heile Welt ade

Für den Patienten bedeutet das: Die heile Welt der „Patientenorientierung“ geht nicht ohne die Wirtschaftlichkeit einer Diagnose und Behandlung. Die schon jetzt vorschnellen Operationen werden zunehmen. Der Erwartungs- und Argumentationsdruck auf den Patienten für dessen Zustimmung zu einer Operation steigt. Operationen werden als unumgänglich kommuniziert und die Risiken und Nebenwirkungen auf ein verträgliches Maß geschönt. Und dies, obwohl die Nachsorge erheblich und langwierig ist.

Die Medizin trägt die Eigenverantwortung, für das schwindende Vertrauen in sie. Immer mehr Patienten (aber leider immer noch zu wenige) präsentieren sich selbstbewusst und aufgeklärt und gehen auf Widerstand.

Darf es denn sein, dass einem 71-jährigen Mann, nur aufgrund eines erklärbaren erhöhten PSA-Wertes von 24 ng/ml eine sofortige Prostatektomie wegen einem angeblich „eindeutigem Prostatakarzinom“ dringend angeraten wird? Der Patient hat dies ablehnt. Nach einer anderen Behandlung ist sein heutiger PSA-Wert nur noch bei 4 ng/ml.

Jeder Patient muss für sich selbst entscheiden, ob er stolz darauf sein will von einem Roboter operiert zu werden und es für ihn akzeptabel ist, schon mit 65 auf einen großen Teil seiner Sexualität zu verzichten.

Wie schon auf den vorherigen Seiten beschrieben, geben die Leitlinien dem Urologen verschiedene Untersuchungen vor, bevor ein MRT nachgeschoben wird.

Das heißt, der Patient muss sich eine Biopsie gefallen lassen, ohne danach einen klinisch relevanten Befund zu haben. Es gibt auch medizinische Einrichtungen, welche die Therapiemethode T.U.R.P schon zur Diagnostik einer BPH einsetzen. Aus wirtschaftlicher Sicht ein perfektes Verkaufsgespräch des Arztes, bedenkt man, dass für eine T.U.R.P. rund € 15.000 abgerechnet werden.

Ein MRT wäre schon vor einer Biopsie oder eines anderen Eingriffs die ideale Möglichkeit zur Diagnose von Prostataerkrankungen – sowohl bei einer BPH, einer Prostatitis oder einem Karzinom.

Lieber Biopsie als ein MRT

Die Besitzstandswahrung der Urologie hat ein Umdenken bisher erfolgreich verhindert. In diesem Zusammenhang hat Prof. Dr. med. Anno Graser von der Radiologie München eine bemerkenswerte Abhandlung zu „Weniger Biopsie – mehr MRT“ geschrieben und dabei auch auf die klinische Relevanz von Tumorerkrankungen der Prostata hingewiesen. Demnach ist eben nicht jeder Tumor auch behandlungsbedürftig. Selbst der Leiter einer Deutschen Prostataselbsthilfegruppe lebt seit 15 Jahren mit einem Prostatakarzinom.

Übrigens: Die Urologie ist der einzige Fachbereich, der mit der Biopsie erst Hand anlegt und nach dem Schuss schaut wo das Ziel gewesen wäre. Das muss er aber nicht, er kann auch ohne zu schauen nochmal schießen, und dann vielleicht schauen wo das Ziel gewesen wäre. Bei der Diagnose des Brustkrebses der Frau ein undenkbarer Vorgang.

Die Turp wird seit ewigen Zeiten als die bewährteste Methode bei der Behandlung einer BPH bezeichnet – ja sogar angepriesen. Alle Ergebnisse und Risiken sind bestens erforscht und bestens dokumentiert. Man hat auch keinerlei Hemmungen, die Nachteile als „es ist halt so, man weiss es ja“ niederzuschreiben.

Ganz selbstverständlich werden die Nebenwirkungen und Risiken aufgelistet

• Krankenhausaufenthalt von bis zu einer Woche
• Vollnarkose
• Inkontinenz
• Impotenz, da Samen nicht mehr vorne ankommt
• Harnwegsinfektion, deshalb häufige Spülung
• Katheter, damit man die Blutgerinsel aus der Blase spülen kann
• Blasenschwäche, möglich, vielleicht, vorübergehend
• Erektionsschwäche, selten, oft nur vorrübergehend, aber möglich
• behandlungsbedürftige Blutungen
• vollständige Heilung erst nach Monaten, bis dahin
• keine körperliche Belastungen, um Blutungen zu vermeiden,
• Probleme beim Wasserlassen,
• Harnverlust und
• Probleme bei der Blasenkontrolle.

Und so ganz nebenbei und selbstverständlich: Zitat aus Gesundheitsinformation.de (Zitat) „Eine TURP kann auch ein „TUR-Syndrom“ mit vorübergehender Übelkeit, Erbrechen oder Verwirrtheit auslösen. Diese Komplikation ist selten, kann jedoch lebensbedrohlich sein.“

Lebensbedrohlich schon, aber passiert ja nicht oft?! Es muss jeder für sich entscheiden, ob er sich dieser Behandlungsmethode auch dann noch anvertraut, falls er vom behandelnden Urologen vor der Operation vollständig über alle Risiken und auch über die alternativen Methoden aufgeklärt wurde.

TURP und Varianten der TURP

Ebenfalls aus gesundheitsinformation.de (Zitat):

„Einige Varianten der TURP gelten ebenfalls als Standard-Behandlungen und haben vergleichbare Ergebnisse und Folgen wie eine herkömmliche TURP. Dazu gehören die transurethrale Elektrovaporisation (TUEVP), die transurethrale Vaporesektion (TUVRP) und die Plasmakinetische Enukleation der Prostata (PkEP).

Ein anderes bewährtes Verfahren ist die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP). Dabei wird kein Prostatagewebe entfernt, sondern die Harnröhre entlastet. Die Chirurgin oder der Chirurg setzt dazu ein oder zwei Einschnitte am Übergang zwischen Blasenhals und Prostata. Dies schafft etwas Raum für die beengte Harnröhre und kann dadurch Erleichterung bringen. Der Vorteil des Verfahrens ist, dass bestimmte Nebenwirkungen wie Blutungen seltener auftreten. Eine TUIP eignet sich aber nur für Männer, deren Prostata nicht so stark vergrößert ist. Außerdem kann es sein, dass der Eingriff nach einer Weile wiederholt werden muss.„

Was aber ebenso wieder als Selbstverständlichkeit und nur am Rande erwähnt wird: Nicht jede Einrichtung ist in der Lage, jedes dieser Verfahren anzuwenden und nicht jeder Operateur hat mit jedem Verfahren entsprechende Erfahrungen.

Es ist davon auszugehen, dass eine medizinische Einrichtung Dir als Patient nur das empfiehlt, was sie im Angebot hat und das ist in der Regel die Standard TURP. Über alles andere wirst Du nicht aufgeklärt und schon gar nicht über schonende Alternativen zur TURP, ohne dieses Paket an Risiken und Konsequenzen.

Wovon Du deshalb sicher ausgehen kannst ist: Bist Du im KHS zur OP vorstellig, wirst Du sicher nicht mehr weggeschickt. Man wird Dir erklären, dass Du mit der TURP die bestmöglichste Lösung für Deine Prostatabeschwerden bekommst.

Die Hauptkritik an der TURP gilt aber nicht die TURP selbst. Sie ist wie sie ist, kann sich nicht ändern und wird es auch nicht. Hier musst Du als Patient entscheiden, ob Du die TURP akzeptierst oder auf Alternativen drängst.

Deshalb gilt die Hauptkritik den medizinischen Einrichtungen und Operateuren, welche Veränderungen nicht zulassen und an lieb gewordenen Gewohnheiten festhalten. Daher werden bessere, weil schonendere Verfahren und Diagnosemethoden ignoriert und einfach nicht kommuniziert. Mit anderen Worten: deren Bequemlichkeit bezahlst Du mit Deinen Risiken.

Die einzige Lösung des Problems: Informiere Dich vorher, sonst muss Du nehmen, was Du vorgesetzt bekommst.

Wenn man die Methoden und Vorgehensweisen der Urologie in ihren diagnostischen Verfahren bewertet und sich die Ergebnissicherheit der Diagnose vor Augen führt, stellt sich durchaus die Frage: Ist die Urologie in der Diagnose der Prostataerkrankungen im Gegensatz zur Radiologie wirklich der kompetentere Ansprechpartner?

Direkt zum Radiologen zwecks MRT spart zunächst:

• PSA
• Abtastung (DRU)
• Biopsie
• Ultraschall und
• ein völlig sinnfreies Röntgenbild

Ein MRT liefert dagegen einen klaren Befund und obendrein die Erkenntnis über einen möglicherweise vorhanden Tumor – auch wenn die Beschwerden zunächst auf eine BPH oder eine Prostatitis schliessen lassen.

„Diese Erkenntnis liefert auch die Biopsie!“ Lieber Urologe, das stimmt. Aber nur dann, wenn es Dir gelingt mit der Biopsie zufällig einen Tumor zu treffen und selbst dann weißt Du immer noch nicht, ob der Tumor überhaupt behandelt werden muss! Warum also mit der Kanone auf Spatzen schiessen?

Die Unsinnigkeit der urologischen Diagnostik mit ihrer Biopsie vor der Bildgebung wird am Einfachsten entlarvt, wenn man die Rezidivbehandlung betrachtet. Bei rund einem Drittel der Patienten sind Rezidive nach einer OP zu erwarten – entweder als biochemische Rezidive oder als Metastasen. Die Empfehlung der Urologie dazu: Beobachtung des PSA-Wertes und dann, man höre und staune, der Einsatz eines bildgebenden Verfahren zur LOKALISIERUNG des Rezidivs. Beim Rezidiv geht es dann also doch, das bildgebende Verfahren einzusetzen. Übrigens: Nach einer Prostatektomie geht es ja auch nicht anders, denn die Prostata ist nach der OP nicht mehr vorhanden. Sonst würde man bestimmt vorher mal wieder biopsieren.

Am Ende des Tages bleibt aber aus allem Gesagten und Nichtgesagten eine Konsequenz in Stein gemeißelt: Was die Medizin mit dem Patienten macht, entscheidet nur der Patient!

Diese Eigenverantwortung kann Dir keiner abnehmen, auch wenn noch so viele versuchen, Dich zum eigenen Vorteil zu beeinflussen.

Was für Dich Leben und Wohlbefinden bedeuten, ist für die Medizin nur ein Beruf und Business as usual. Fehldiagnosen, Überbehandlungen und Festhalten an liebgewordenen Gewohnheiten und Besitzständen lassen grüßen. Mediziner sind auch nur Menschen.

Innerhalb der S3 Leitline, lässt sich ein sehr interessantes Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) finden:

Fragen ohne Antworten

• Was ist der Grund, dass ein Sondervotum den Allgemeinärzten abgerungen wird und dann in der Leitlinie der Urologen zu finden ist?
• Welchen Grund hat die Urologie, die Freiheit nach Diagnose- und Behandlungsverfahren den Hausärzten gewissermassen einzuschränken?
• Weshalb will die Urologie, dass Dir eine Früherkennung mittels PSA nicht aktiv von Deinem Hausarzt angeboten wird?
• Was hat die Urologie für ein Interesse, in ihrer eigenen Leitlinie durch den Verband der Allgemeinärzte festzustellen zu lassen, dass bildgebende Verfahren als Instrument für die Früherkennung als „ungeeignet“ zu bewerten? Und das entgegen dem aktuellem Kenntnisstand radiologischer Möglichkeiten?

Bitte nimm den Patienten an der Hand!

Für die niedergelassenen Hausärzte bietet sich gerade mit diesem Sondervotum eine einmalige Gelegenheit für eine verantwortungsvolle, gute und vor allem patientenorientierte Medizin.

Kein Arzt kennt Dich besser als Dein Hausarzt. Gerade in dieser Beziehung habt ihr ein ganz besonders Vertrauensverhältnis aufgebaut. Dieses Vertrauen und die Glaubwürdigkeit Deines Arztes sind es, welche jede Aufklärung und jede Empfehlung glaubwürdiger werden lassen. Er wird Dich ehrlich beraten und hat keinen Grund aus eigenem Interesse Dir etwas vorzuenthalten. Als Patient kannst Du also nichts Besseres tun, als Dich Deinem Hausarzt, gerade in der Früherkennung, anzuvertrauen.

Gehst Du in diesem Bewusstsein dann zu ihm und willst eine Früherkennung des Prostatakarzinoms, bitte ihn um eine PSA-Wert Feststellung. Damit gibst Du Deinem Hausarzt die einmalige Gelegenheit, Dich zu beraten und aufzuklären. Es geht hier immerhin um eine Beratung im Vorfeld einer möglicherweise lebensbedrohlichen Krankheit. Bei dieser Aufklärung erfährst Du unter anderem:

• Die Vor- und Nachteile des PSA-Wertes
• Den Nutzen und das Risiko des PSA-Wertes
• Die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen

Ebenso geht es in diesem Gespräch um die urologischen Diagnoseverfahren und Therapieformen und die in der Leitlinie der Urologie angedeuteten und damit bekannten Überdiagnosen und Übertherapien – und das bereits bei nur einem Verdacht auf ein Prostatakarzinom.

Auch Dein Hausarzt versteht den PSA-Wert

Er versteht ihn schon deshalb, weil die Leitlinie der Urologie ihn auffordert, den PSA-Wert zu erklären. Entgegen der Leitlinie wird er das aber ganz sicher nicht mit Statistiken. Dafür bist Du ihm zu schade.

Dein PSA wird dann getestet und das Ergebnis Dir mitgeteilt. Ist dieser bedenkenlos, hat Dein Hausarzt keinen weiteren Grund etwas zu veranlassen. Er wird Dir eine weitere Feststellung des PSA-Wertes in einem für ihn angemessenen Zeitraum empfehlen.

Bis jetzt hast Du keinen Grund zur Sorge und bist jetzt schon durch Deinen Arzt zu allem, was die Diagnose des Prostatakarzinoms betrifft, aufgeklärt. Für das Verständnis Deiner Prostata, die weiteren urologischen Diagnoseverfahren und die möglichen Therapieformen ist dies Gold wert.

Nach dem PSA Test

Sollte Dein PSA-Wert einen Wert haben, bei dem sich Dein Arzt unsicher ist, hat Dein Hausarzt ohne ein Risiko für Dich und ihn selbst zwei Möglichkeiten. Er schickt Dich mit dem PSA-Wert in der Hand

1. zur weiteren Abklärung zum Urologen und damit zu einer mit Garantie folgenden Biopsie oder
2. erst zum Radiologen zwecks MRT.

Wählt er für Dich den zweiten Weg, kommst Du mit einem kompletten und mit Bildern unterlegten Befund wieder zurück. Nun hast Du Klarheit ohne den Eingriff einer „Biopsie nur zur Diagnose“.

Danach habt ihr eine echte Grundlage für euer weiteres Vorgehen. Solltest Du mit dem Befund und dem MRT zum Urologen überwiesen werden, hat dieser einen belastbaren Befund vorliegen, der es ihm dann ermöglicht, seine Biopsie jetzt zielgenau und erfolgversprechend durchzuführen, anstatt ohne Kenntnis des Ziels handeln zu müssen.

Für Dich als Patient bedeutet das den überzeugendsten, schonendsten und vor allem ergebnissichersten Weg im Umgang mit Deiner Prostata und Deiner Sorge „es könnte ja was drin sein“.

Eine dringende Bitte an Sie als Hausärztin/Hausarzt

Es sitzen so viele Männer in Ihren Wartezimmern, welche in einem Alter sind, bei dem sich eine Früherkennung anbietet. Sie nehmen diesen Männern viel Leidensdruck, wenn Sie die Herren aktiv „an die Hand nehmen“. Kein Mann geht gerne zum Urologen und viele gehen erst dann, wenn es zu spät ist. Nehmen Sie die Chance wahr! Sie nehmen Ihren männlichen Patienten mit Ihrer Intervention auch die Angst vor den realen Überdiagnosen und Überbehandlungen. Die Beratung und Aufklärung des Patienten ist für Sie und den Patienten in jeder Hinsicht wertvoll.

Das Vorgehehen der Urologie ist nun bekannt und ja, es ist leitliniengestützt. Dadurch wird aber das Vorgehen zuweilen sinnfreier als sinnvoller.

Zunächst der PSA-Wert, dann die Abtastung. Es folgen eine Ultraschalluntersuchung und als Krönung die Biopsie.

Dieses Bild zeigt selbst für jeden Laien erkennbar das Prostatakarzinom als hellen Fleck. Über der Prostata die Blase und darunter der Enddarm. Der dunkle Fleck in der Mitte der Prostata ist ein Blasenkatheter. Der Tumor befindet sich an der Rückseite der Prostata knapp innerhalb der Prostatakapsel. Der Tumor hat eine Größe von 6 mm.

Solltest du einen Tumor haben, der an dieser Stelle liegt und dein Arzt nach Leitlinienstandard vorgeht, wird er

• den Tumor nicht tasten können, weil er innerhalb der Kapsel liegt und einfach zu klein ist um eine tastbare Veränderung zu erzeugen.
• auch mit 30 Stanzen den Tumor nicht treffen, da die Stanzen blind nach dem Prinzip „Tontaubenschießen im Nebel“ durchgeführt werden.

Das Ergebnis der Biopsie wird also sein,

• Deine Prostata ist nach der Biopsie durchsiebt wie ein Schweizer Käse
• der pathologische Befund aller Stanzen ist negativ
• ein MRT ist erst wieder nach Wochen möglich – falls der Urologe dies ungewöhnlicherweise anordnet
• Dein PSA-Wert wird weiter steigen, weil das Prostatakarzinom nicht behandelt ist, die Entzündung durch die Darmkeime weiter fortschreitet und die Prostata der Angriff erst einmal verdauen muss.

Mit ein wenig mehr Sinn für die Deine Bedürfnisse und weniger für die Eigeninteressen des Arztes und seiner Leitlinientreue könnte Dir ein MRT schon vor der Biopsie sagen, woran Du bist. Danach würde der biopsierende Arzt wenigstens das Ziel seiner Biopsie kennen.

Übrigens: Sollte der Arzt tatsächlich den Tumor mit einer seiner X Stanzen treffen, empfehle ihm dringend, bei so viel Glück Lotto zu spielen. Hat er den Tumor mit seinem Glück getroffen, ist genau dort wo der Tumor sitzt die Kapsel hinüber. Der Tumor darf danach im Körper streuen. Gut also, wenn seine Biopsie nicht erfolgreich war. So gesehen, bist Du der Glückspilz nach einer Biopsie mit negativem Ergebnis.

Beginne immer bei Deinen Erwartungen und Befürchtungen

Zum Thema der Früherkennung beginne in Deinem eignen Interesse mit einer Selbstreflexion. Du willst eine Früherkennung und damit heute schon wissen, ob Du einen Prostatatumor hast, OHNE dass Du Beschwerden jeglicher Art hast. Gehst Du mit Diesem Wunsch zu Deinem Arzt, muss Dir klar sein, was seine Untersuchungen an Kosequenzen für Dich haben?

Es kann am Ende sein, dass alles in Ordnung ist. Selbstredend, dass dies Dein innigster Wunsch ist. Es kann aber auch sein, dass Du eine Diagnose/Information bekommst, welche Dir nicht gefallen wird. Nehmen wir als Beispiel den schlimmsten aller Fälle: Ein Tumor wurde festgestellt und am Ende auch erfolgreich operiert. Selbst dann kann Dir kein Arzt dieser Welt die Garantie geben, dass das Thema Prostatatumor für Dich auf Lebzeiten beendet ist. Fangen wir aber vorne an.

Fragen, welche Du Dir JETZT selbst stellen solltest:

• Kenne ich die Untersuchungen, welche der Arzt mit mir durchführen wird? Dazu gehört der PSA-Wert und auch die Abtastung Deiner Prostata. Wenn nein, dann handle eigenverantwortlich und informiere Dich dringend vorab. Auf Die-Prostata-im-Fokus erfährst Du den Sinn des PSA-Wertes und der Abtastung und vor allem aber auch die Fehlerquellen und die Kritik zu den Verfahren.
• Kennst Du alles über die Biopsie? Warum? Weil Du mit einer Biopsie konfrontiert wirst, wenn der PSA-Wert dem Arzt nicht gefällt und er einen Verdacht hat.
• Bist Du bereit, einen Eingriff (Biopsienur für eine Diagnose an Dir vornehmenzulassen und das auch dann, wenn der Eingriff immer noch keine klare Diagnose zulässt?

Sei hier bitte sehr ehrlich zu Dir, denn egal, was mit Dir gemacht wird und welche Diagnose man Dir stellt, Dein Leben wird sich danach ganz sicher verändern.

Merke also: Gehe nie zum Arzt, wenn Du die Bereitschaft nicht hast, mit den Konsequenzen zu leben – im positiven, wie im negativen Sinn.

Hast Du Dich also selbst geprüft, was Dir die Vorsorge bringen soll und bringen muss und bist bereit, Dich darauf einzulassen, dann gehe nach Deiner Informationssuche zum Arzt.

Deine Suche nach Erkenntnis wird mit dem PSA und der Abtastung beginnen.

Hartwig Huland, Professor für Urologie stellte einmal fest: (Zitat) „Ohne PSA möchte heute auch keiner mehr leben. Es hat uns in der Medizin weit nach vorne gebracht.“ Seine Begründung: „Werde ein Prostatakarzinom früh entdeckt, seien die Heilungschancen gut und mit dem PSA-Test ließe es sich um Jahre früher erkennen als bei einer Tastuntersuchung“.

Liest man das genau, bleibt festzustellen, dass bis zur Entdeckung des PSA-Wertes lediglich die Abtastung der Prostata das adäquate Mittel zur Früherkennung war. Weiss man, dass die Abtastung nur auf der Rückseite der Prostata und nur auf einem Drittel der Oberfläche der Prostata möglich ist, dann ist die Abtastung sicher kein eingeeignetes Vorgehen zur Früherkennung. Hinzu kommt, dass krankhafte Veränderungen nur auf der Aussenseite der Prostata, aber niemals IN der Prostata ertastbar sind.

Verständlich, dass das vor rund 40 Jahren entdeckte PSA in der Urologieals eine „Erleichterung“ gefeiert wird und zu einer wesentlichen Verbesserung bei der Früherkennung beigetragen hat. Die Botschaft: Jetzt haben wir ein geeignetes Instrument zur Prostatafrüherkennung.

Nehmen wir einmal die Verblendung durch die Botschaft weg, gilt es, wie an vielen anderen Stellen dieser Seite schon beschrieben festzustellen, der Weg der Früherkennung geht den Weg über den PSA-Wert, dann Abtastung, dann Biopsie. Aber:

• Der PSA-Wert ist lediglich ein Indiz aber kein Befund!
• Die Abtastung liefert nur Indizien an Teilen der Prostata aber keinen Befund!
• Die Biopsie ist ein „Tontaubenschiessen im Nebel“ mit dem Risiko von Entzündungen, liefert nichts oder nur durch Zufall ein positives Ergebnis.

Diese 3 Untersuchungen als echte Chance zur Früherkennung durch urologische Diagnostik zu bezeichnen, ist mehr als gewagt.

Und wer kümmert sich um Deine Sorgen?

Solltest zu den Glücklichen gehören, bei dem tatsächlich ein Tumor festgestellt wurde und dieser dann erfolgreich behandelt wird, gibt Deine Situation der Medizin Recht und der Vorsorge einen Sinn.

Aber: Sollte ein Tumor festgestellt werden, der aber nicht behandlungsbedürftig ist und Du bekommst eine der weit verbreiteten Überbehandlungen, kannst Du Dich von Deiner Prostata verabschieden und auf einen großen Teil Deiner Lebensqualität verzichten. Für die Medizin, deren Statistik und den „Sinn“ der Vorsorge natürlich auch ein Erfolg.

Sollten alle urologischen Untersuchungen keinen eindeutigen Befund ergeben und Du dennoch einen Tumor haben, wird Dein Problem in die Zukunft verlagert. Du wolltest Vorsorge/Früherkennung und Diagnosesicherheit und bist durch die Untersuchungen nicht schlauer geworden.
Nicht schlauer, weil Dir kein Arzt sagen wird:

„Wir haben nichts finden können, aber es kann dennoch ein Tumor vorhanden sein.“

Er wäre dann zwar ehrlich, wird aber nie seine eigenen Methoden und deren Aussagekraft infrage stellen.

Die Methoden seiner Untersuchungen haben also in diesem Fall ihr Ziel nicht erreicht.
In der Statistik aber bist Du tumorfrei. „Wir haben nichts finden können“, wird Dir ein gutes Gefühl vermitteln – vorausgesetzt Du traust den Untersuchungen und glaubst Deinem Arzt .

Willst Du also von Anfang Gewissheit, bleibt Dir nur eine Möglichkeit. Das MRT des Radiologen!
Aber zu diesem wird Dich der Urologe erst (wenn überhaupt) schicken, wenn er mit Dir „fertig“ ist.

Fazit: Dein Wunsch nach Klarheit durch Vorsorge, kann beim Urologen schnell zum Trojaner werden, mit dem Du Dir mehr einhandelst, als Du Dir bei einer Entscheidung zur Früherkennung vorstellen konntest.

Die Früherkennung der Frau macht es vor: dort geht es erst zur Mamografie und dann ggf zur Biopsie.
Weshalb die Urologie glaubt, es besser zu wissen und besser zu können, bleibt bis auf Weiteres ein ungeklärtes Geheimnis der Urologie.

Die Aussage der Urologie aber, dass mit dem PSA-Wert die Früherkennung wesentlich besser sei, ist richtig, aber halt nur für die Statistik und nur bei den Männern die Glück gehabt haben.

Es ist für Patienten zuweilen schwer zu ertragen, wie sich die Medizin in ihren Handlungsweisen selbst widerspricht und korrigiert oder umgangssprachlich „in die Pfanne haut“. Die Klinik am Ring, das Westdeutsche Prostatazentrum veröffentlicht eine Seite mit den 10 größten Irrtümern über die Prostatabehandlung und stellt dabei in Frage, was die urologische Fachschaft seit Jahrzehnten lobpreisen und den Patienten durch Ihre Diagnostik, Behandlung und Beratung suggerieren.

Die Irrtümer

1) Die beste Therapie bei Prostatakrebs ist die Operation
2) Nach der Operation ist der Tumor weg
3) Ist der Prostatakrebs fortgeschritten, bietet die OP die besten Heilungschancen
4) Nach der Diagnose sollte die Therapie schnell beginnen
5) Jüngere Patienten sollten besser operiert werden
6) Männer über 75 sollten nicht mehr behandelt werden
7) Beim Einbringen von Mini-Implantaten (Seeds) in die Prostata kommt es zu „Strahlenlücken“
8) Nach einer Strahlentherapie kann nicht mehr operiert werden
9) Eine Strahlentherapie der Prostata begünstigt das Auftreten von Blasen- und Darmkrebs
10) Eine Operation der Prostata mit Hilfe eines Roboters verringert das Risiko von Inkontinenz und Impotenz

Die Bewertung der Irrtümer

Auffällig ist, dass gerade die „Ablehnung“ einer Prostatektomie, also der Totalentfernung der Prostata, im Widerspruch zu den Mechanismen der urologischen Fachgesellschaft steht, welche zur Zertifizierung der Fachzentren den Nachweis FALLZAHLEN fordert. Gier wird der Arzt immer wieder zu einer Entscheidung gezwungen, welche das Wohl des Patienten in ein Abwägung mit wirtschaftlichen Interessen zwingt.

Geradezu grotesk ist die Lobpreisung von Fachzentren welche die Robotertechnik einsetzen und daneben dann der fachliche Widerspruch zu den Risiken und Nebenwirkungen dieser Technik.

In den aufgeführten Irrtümern wird interessanter weise mit keinem Wort auf die Chance einer klaren Diagnose mittel MRT hingewisen. Gerade ein Weglassen dieses Diagnoseverfahrens führt zu zahlreichen Überbehandlungen in Form der Prostatektomie.

Und schließlich wird im Irrtum 4 Bezug auf eine Empfehlung der Leitlinie hingewiesen. Verschwiegen wird dabei, dass gerade die Leitlinie genau die Verfahren rund um die Prostata empfiehlt, welche in den Irrtümern teilweise aufgeführt sind. Es bleibt der Eindruck, dass die Leitlinie immer nur soweit herangezogen wird, wie sie zur eigenen Aussage und Handlung gerade sinnvoll ist.

Dass die Klinik am Ring, einen „Hang“ zur Strahlentherapie hat, lässt sich an der Thematisierung der Irrtümer 8 und 10 nur schwer zu übersehen.

Wer die Seite der Klinik am Ring und aufgelisteten Irrtümern im Original und voller Länge lesen möchte, findet diese HIER.

In einer lesesenswerten Information der Verbraucherzentrale wird sehr deutlich der Unwert des PSA in der Krebsfrüherkennung beschrieben. Besonders interessant ist die Feststellung, dass den Patienten suggeriert wird, dass die PSA-Wertfestellung eine Selbstzahlerleistung ist.

Dies ist irreführend, denn der PSA Wertfestellung wird von den Kassen sehr wohl erstattet, wenn der Arzt bei der Abtastung einen Tumorverdacht hat. Die Übernahme der Kosten findet in jedem Fall auch dann statt, wenn ein Tumor tatsächlich diagnostiziert wird, denn dann ist der PSA ein Tumormarker.

Verschweigt er dem Patienten die Übernahme der Kosten durch die Kassen, rechnet er den PSA Test als IGL-Leistung via Privatrechnung ab. Im schlimmsten Fall würde er sich eine IGL Leistung „erschleichen“, wenn er den Verdacht auf eine Unregelmässigkeit bei der Abtastung (DRU) äußert ohne tatsächlich eine Unregelmäßigkeit festzustellen. Durch den Patienten ist dies nich überprüfbar, weil es sich um eine subjektive Einschätzung des Arztes handelt.

Den gesammten Artikel findest Du HIER